Una de les lesions més freqüents en el món de l’esport és el denominat esquinç o entorsis de turmell. Aquesta lesió es produeix quan perdem la estabilitat a nivell articular del nostre turmell, i aquesta pèrdua d’estabilitat produeix un mecanisme lesiu. Aquest mecanisme pot ser una eversió, o una inversió, que és el mecanisme produït en la majoria dels casos. Qualsevol d’aquests dos mecanismes causen una amplitud excessiva del turmell en la seva cara interna o externa, que ens durà a un estirament excessiu de les estructures lligamentoses, musculars i/o capsulars, que poden produir una lesió si sobrepassen un estirament dins dels rangs de tolerància.

Aquesta lesió és molt comú en esports d’impacte i salts, com poden ser el bàsquet, el futbol, el voleibol, handbol i atletisme, entre d’altres especialitats.

L’articulació del turmell està reforçada per una sèrie de lligaments, que són els que normalment ens lesionem quan ens torcem el turmell. Aquests lligaments són:

• A la regió lateral externa: El Lligament Lateral Extern (LLE), que té un fascicle anterior, un mig i un posterior. La major part de les lesions lligamentoses a nivell de turmell es produeixen a nivell del LLE (fins al 85-90% del total).
• A la regió lateral interna: El Lligament Lateral Intern (LLI), també denominat lligament deltoideo. Aquestes lesions no són tan comunes degut a que el mecanisme lesional és més complicat. Poden deixar un dolor residual més temps que les lesions del LLE.
• A la regió mitja i anterior de la cama: La Sindesmosis, que és el lligament que discorre entre la tíbia i el peroné, a mode de fixació entre ambdós ossos. En ocasions una lesió de sindesmosis es pot confondre amb una de LLE. És menys comú, i de característiques similars, que si no es tracta bé, pot deixar menys dolor residual durant un període llarg de temps.

Aquests elements descrits a sobre formen part de la denominada estabilitat passiva, que es complementa amb altres elements.  A més, per a ajudar en el procés d’estabilització de la articulació, estan tots els grups musculars que la rodejen, que conformen la denominada estabilitat activa, i que a més ajuden al seu correcte funcionament.

Tipus d’esquinços

Parlarem de l’esquinç de la regió externa del turmell, donat que és el més habitual. Sol aparèixer després d’un moviment forçat, normalment amb el pes sobre la extremitat, en el que es produeix una acció de varo (desviació cap a dins del calcani) i/o supinació (acció mitjançant la qual la planta del peu “mira amunt”).

En quant a la classificació pròpiament dita, hi ha diferents maneres de fer-la, ja sigui en funció de la gravetat de la afectació lligamentosa (la explicarem), com altres casos en que es fa la classificació en funció del lligament que s’ha vist afectat. Així:

• Esquinç de grau I: Distensió lligamentosa sense que es vegi afectada la integritat de la estructura, dolor i petita inflamació.
• Esquinç de grau II: Lesió tissular lligamentosa en què es veu afectada la integritat de la estructura. Possible ruptura parcial, hematoma i major dolor amb lleugera inestabilitat, que es pot veure acompanyada de lesió òssia.
• Esquinç de grau III: El més greu, ruptura total de la estructura lligamentosa, que produeix impotència funcional molt severa per a caminar, amb molt ràpida aparició d’hematoma. Pot anar associat a lesió òssia, i és molt habitual que requereixi intervenció quirúrgica.

Cadascun d’ells pot comportar complicacions a diversos nivells, que s’hauran de valorar per part del fisioterapeuta dins de l’anàlisi i el tractament.

Factors de risc

Hi ha factors de risc intrínsecs, davant dels quals poc o res podem fer, com són la edat, el sexe, el pes, l’alçada, la morfologia (peu cavo, peu pla, torsió de la tíbia, genoll en valgo…), les característiques morfològiques de l’articulació, el IMC… etc, però en destacarem algun d’ells:

• Historial previ de lesions: el fet d’haver patit algun tipus d’esquinç al llarg dels darrers anys és un factor predisponent per a tornar a patir una lesió.

Per altra banda estan els factors de risc extrínsecs, que abarquen un ampli ventall de possibilitats, d’entre els que destacarem els següents:

• Segons el tipus de calçat que utilitzem, estarem aconseguint una major protecció i estabilitat per al turmell (bambes altes) o facilitant la possibilitat de produir un esquinç (calçat baix i no apretat). Cal tenir en compte que el calçat no serà suficient per a suplir el treball actiu que ha de realitzar la musculatura en la seva tasca de protecció.
• El tipus d’esport practicat també és un factor a tenir en compte; en esports on el contacte o la incertesa sigui superior, hi haurà més risc d’esquinços de turmell. Si a més li afegim els salts, acceleracions i desceleracions, i canvis de direcció, la combinació és més forta.
• La superfície de joc també ens condicionarà tenir més o menys probabilitats, un terra que patini, pla, rugós, amb sorra… Encara que és cert que si la superfície és excessivament “adherent” o fixa massa el calçat, també serà perillós.
• Retard en la activació excèntrica de la musculatura peroneal. Aquesta musculatura és la que actua provocant la eversió del peu, que és el moviment totalment contrari al que es produeix en el mecanisme lesional de l’esquinç. La seva correcta activació serà un bon protector del esquinç, i un dèficit en la seva activació pot ser una causa predisponent.

Tractament primari

L’atenció primària que s’ha de realitzar en aquesta lesió de forma immediata és evitar la inflamació i la acumulació de productes nociceptius que es produeixen a les primeres hores. A més, tractarem de disminuir el dolor i limitarem la mobilitat de l’articulació per a protegir-la. Si realitzem adequadament aquesta atenció primària a la lesió, millorarà la qualitat de la recuperació, i pot ser que també millori el temps de durada de la lesió.

El mètode més utilitzat i més conegut és el R.I.C.E., de l’anglès Rest, Ice, Compression, Elevation; tot i que té certs matisos.

• Repòs: moderar la càrrega de la extremitat afectada. Si la lesió no és de grau III es permetrà la deambulació, amb protecció d’un embenat, i en ocasions i segons el criteri mèdic amb recolzament d’unes muletes o bastons. 
• Gel: 10-15 min cada 2h. S’ha de prestar atenció per a no provocar cremades a la pell provocades pel gel. Si és possible es farà en immersió de la extremitat en aigua amb gel.
• Compressió: Embenat compressiu, que més endavant serà un embenat funcional. Serveix d’ajuda per a controlar la inflamació.
• Elevació: Elevar la cama per sobre del nivell del cor per a millorar la circulació i evitar acumulació de líquid tissular. Indicat en les hores de repòs, és compatible amb la deambulació controlada i pautada, que també ajudarà al drenatge d’aquestes substàncies.

Es pot prevenir?

El treball de prevenció és molt important! Especialment durant el procés de recuperació i readaptació, en el qual ens hem d’assegurar de que el pacient no patirà un nou episodi lesional durant la recuperació. En aquest procés, haurem de treballar per a que la articulació del turmell sigui capaç d’adaptar-se a situacions d’estrès, responent a elles mitjançant processos de resposta muscular, coordinació i adaptació a situacions imprevistes. Per a posar un exemple, podem fer un treball de la musculatura peroneal i tibial anterior, combinat amb exercicis de propiocepció i equilibri, per a millorar la resposta de protecció davant d’una possible entorsis de turmell, que es pot produir tant trepitjant una pedra a la muntanya, com trepitjant el peu d’un adversari després d’un salt al rebot en un partit de bàsquet.

En el proper article sobre aquesta lesió un parlarem de les variants i possibilitats de tractament, i quins exercicis cal fer dins de la prevenció.

Esperem que us hagi estat de gran ajuda l’article, i si teniu alguna pregunta no dubteu a contactar-nos!

@sportwell_stc        www.facebook.com/sportwell        info@sportwell-stcugat.com